[摘要] 目的：减小胆道手术创伤和术后疼痛，探索手术方法和技巧。方法 ： 应用冷光源拉钩暴露系列器械、分离钩、钛夹、胆道镜、术中胆道造影器械，长效局麻合剂术野浸润和固定手术步骤、技巧。完成胆囊切除术322例，术中胆道造影85例，胆总管切开胆道镜探查取石“T”管引流术24例，胆总管十二指肠侧侧吻合术10例。结果：微小切口（2.5~4cm）311例，小切口（4~4.5cm）11例，322例手术无死亡，无胆道损伤和术后出血，平均手术时间短，术后无痛或微痛，费用低。结论：此术式安全可靠，适应症广，创伤微小，术后无痛或微痛。作者称为“微创无痛胆道手术”。
[关键词] 微创，无痛，胆道，手术
Research on Direct-view Microtrauma Painless Biliary-tract Surgery --Report of 322cases
WangPeng, SunZhaoying,Tianxuejun,Lijianmin,Lizhidong,Guotianhuan.
Department of general surgery, The 2nd Hospital of Beijing (100031).
[Abstract] Objective to abate the operative trauma and the post-operative pain that research on the techniques program of biliary-tract surgery .Method Cholecystectomy was performed in 322 cases.Exploration the CBD with stone released and T-tube drainage in 24 cases, cholandochoduodenostomy in 10 cases was done with cold-light retractor, dissector, dissective forceps,clips,cholangioscope,apparatus of cholangiography, a mixture of long-drawn regional anesthetics (MLRA)injected into the field of incision and the techniques program of this operation was.determined.Result the surgery was successfully performed with microincision (2.5~4cm) in 311 out of 322 cases (97%), mini-incision (4~4.5cm) in 11 cases (3%) and the average operative time was short. There was no bile duct injury and no operative death ,no post-operative bleeding. Painlessness or micro-pain during post-operation and cost cheap. Conclusion with this novel approach biliary-tract surgery could be safely and quickly performed with micro-incision and painlessness, the authors have called this procedures“a Direct-view microtrauma painless biliary-tract surgery .DMPBS”
[Key words] Microtrauma, Painlessness，Biliary tract surgery
1882年德国Langenbach在T型切口下完成第一例胆囊切除术(Cholecystectomy)揭开了近代胆道外科手术的序幕。经过百年余的发展完善，形成了完整的胆道外科手术体系，今称为传统或经典胆囊切除术（Conventional or Classic Cholecystectomy ,CC）。以其疗效确定，安全性比较高而确定了衡量胆囊手术治疗疗效判定的“金标准”的地位[1]。近20年来，随着第三、第四医学兴起和科学技术迅猛进步，科学技术“以人为本”立足点的确立和医学模式发生改变。1982年Dubois报告了小剖腹（小切口）胆囊切除术（Minilaparotomic Cholecystectomy MC），开始了减小手术对人体创伤的探索和观念转变。此种手术创伤小、恢复快、并发症少等特点受到了重视[2]。1987年法国里昂Mouret完成经腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy LC）。这种手术创伤微小、恢复快、切口痕不碍美容等特点很快风行全球。1991年引进我国，呈燎原之势发展，开创了现代微创外科（Microtrauma Surgery）的先河。此后微创外科倍受重视，有了很大的发展，成为现代外科最为重要的标志之一。但LC有当今不能克服的缺陷，如必须全麻、人工气腹和比较昂贵的仪器设备、手术风险大、费用高，与中国城乡目前人们的经济发展不适应等问题。在此基础上，作者于1991年开始，1993确定以MC手术的直视方式达到LC疗效为目标，设立本题目进行研究。在手术器械、仪器、药剂上进行了很多的探索。对胆道手术应用解剖特点、病理特点和手术操作步骤、技巧上摸索出微小切口下手术操作的基本方法和技巧，术野浸润长效局麻合剂（Mixture of Long-draun Reginal Anesthetics MLRA）达到了微创和术后微痛或无痛的效果、适应症比较广的手术方法，称为“直视微创无痛胆道手术”（Direct-view Microtrauma Painless Biliary-tract Surgery .DMPBS）。1994年8月完成了第一阶段的研究，积累病例资料198例，1994年8月到1997年12月，完成了第二阶段，已将器械、仪器与药剂研究任务基本完成，积累病例资料88例。达到了MPBS预期的目的。后经过1998年1月到2000年5月的后期研究，达到了成熟水平。在《中华外科杂志》、《现代外科杂志》、《中国基层医学》等杂志发表论文五篇，获奖两篇。本课题已列为首都重点专科发展项目，获首都重点医学发展科研基金扶持课题。工程院院士黄志强教授谈到：“当今迅速发展的医疗技术，微创外科的兴起和经腹腔镜胆囊切除术的发展，是传统的胆道外科技术在治疗胆囊疾病上已失去其‘金标准’的地位” [3]。“随着微创技术的兴起而出现的‘小切口’胆囊切除术代表一种思潮，有它本身的特点而不是单纯的把手术切口做得小一些，在这方面，当前正在发展之中” [1]。MPBS是在MC直视方式和LC部分技巧上发展而来，自然克服了LC的缺陷，达到了LC的效果。完成手术322例，取得了满意效果。现综合报告如下：
材料与方法：
一：临床资料：
322例中男107例，女215例，男：女=1：2，年龄28~82岁，平均55岁。大部分病例为LC不适宜或经济条件达不到的病人。其中结石性慢性胆囊炎252（79%）例，胆囊息肉20（6%）例，非结石性胆囊炎20（6%），胆囊结石并胆总管结石30（9%）例。慢性结石性胆囊炎急性发作48例，在胆囊结石并胆总管结石、梗阻性黄疸20例中，有6例出现Charcot’s三联征。Mirrizzis综合症8例，其中I型6例，II型2例。胆源性胰腺炎病史者12例，其中6例住院治疗4次以上。
其中并发ECG异常40例（12%），慢性支气管炎、肺气肿8例（2.4%），糖尿病II型16例（4.8%），中上腹手术史者8例（2.4%）。
二：手术材料：
1 MPBS 系列器械（北京诺科浩然公司）：包括：A-系列：钛夹钳，分离剪，分离钳和抓持钳，电钩，持针器等；B-系列：冷光源单钩与环形万向光源自动拉钩；C-系列：微创多功能移动式手术平台。（见后图片资料）
2 长效局麻合剂注射液（MLRA）。
3 普通基础器械和普通胆道手术器械包。
4 一角缝7#丝线的2010cm双层敷料块6块。
5 纤维电视胆道镜（Olympus’s）。
6可吸收缝合线(Dexon)4-0，生物蛋白胶，止血绫，粘贴敷料（北京诺科浩然公司）。
三：手术方法：
1 术前准备：除作常规检查外，需作比较详细的B超检查，明确胆囊特别是胆管的情况，肝脏和胆囊的位置。心电图和生化检查。老年病人应注意心肺功能。胃肠道准备同一般手术病人，术前10~12小时禁饮食，一般不需插胃管和导尿管，女性病人和无胸腹多毛者不需备皮。进手术室前排小便。器械等准备见手术材料项。
2 连续硬膜外腔麻醉，特殊情况可选用全麻。仰卧位，对准腰桥。准备电刀负极板。
3 切口：一般情况下选用右肋缘下1cm，经腹直肌或腹直肌旁切口，长约2.5~3.5cm，若肝脏位置低，切口位置可相应下移。逐层切开腹壁各层进入腹膜腔。切口深层可适当延长些。也可作皮肤横切口，肌层顺肌纤维分开，升起腰桥。
4 探查、分离粘连和显露胆囊三角区：放入MPBS单钩，以无损伤抓持钳或长平镊子协助，用抓持钳提起胆囊底，放入两把MPBS光源单钩可探查胆囊，部分肝脏，十二指肠上部，部分胃窦部。将2010cm双层带丝线敷料紧贴胆囊内侧向胆囊管方向填入，丝线尾端留在切口外边钳夹。置MPBS光源单钩向左上方牵拉，显露胆囊管，肝十二指肠韧带结构。紧贴胆囊下方填入同样一块敷料，用MPBS光源单钩向下方牵开，直达winslow’s孔下方。用无损伤抓持钳提起胆囊袋，向winslow’s孔填入一小块纱布，以吸取切除胆囊时的渗血及偶尔流出的胆囊内容物。若胆囊过大影响操作，可穿刺抽吸减压或于胆囊底部在严密保护下小心切开，清除胆囊内容物包括胆汁、脓液和结石后缝合，以利手术操作。在提起胆囊袋的情况下，沿胆囊壶腹下缘即胆囊袋与胆囊管交界处剪开表面浆膜，钝锐结合法向下分离显露胆囊管，沿胆囊管向下剪开肝十二指肠韧带浆膜，显露出肝总管、胆总管即“三管一壶”之“Y”型胆道结构（胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部），从而解剖出胆囊三角区的胆管结构。此步骤是手术操作的关键，应认真操作，减少渗血，逐步推进。有时巨大结石嵌顿于壶腹部或胆囊管，或者肝、胆总管结合部，应特别注意辨认“三管一壶”结构，认真区别。在绝大部分病例中，不管胆囊有多严重的充血肿胀和壶腹部结石嵌顿，而胆囊三角区靠近胆总管一侧的情况都比较轻，这时可从十二指肠韧带侧切开浆膜，以“花生米”钝性分离出三管结构，判断清楚后再处理。若病情十分复杂时可延长切口，改行MC或CC。
5 术中胆道造影与胆囊切除术：分离胆囊管长约6~10mm，直角钳牵引丝线结扎或钛夹夹闭胆囊侧胆囊管并轻轻牵拉，剪开胆囊管成“V”字型口，插入口径相匹配的导尿管或输尿管导管约3~4cm后造影钳夹持或者结扎。插入若有阻力时可用直角钳插入轻轻扩张胆囊管的粘膜螺旋瓣后插管。直径合适的输尿管导管插入比较好，此管比较硬，头端园钝，有刻度，操作很理想。也可用7#头皮静脉针穿刺抽得胆汁后，确定穿刺成功。注入24%~30%的泛影葡胺20~30ml后摄片。一般用30毫升注射器抽取76%泛影葡胺10毫升，加入生理盐水15毫升混合后注入。若胆管扩张，可注入30~40毫升。若要详尽了解肝内胆道的“胆树图”，可将手术床头侧降低15度摄片。若行术中胆道镜检查可不作术中胆道造影。在摄片后冲洗胶片的时间内，开始切除胆囊。在距胆总管6~8mm处结扎或钛夹闭合胆囊管，一般上2~3枚钛夹，但结扎最为可靠。向Calot’s三角内分离显露胆囊动脉，上2~3枚钛夹夹闭，切断。以电分离钩或电分离钳、剪游离胆囊床，切除胆囊。胆囊床创面用电凝铲严密止血。
6 胆总管探查取石“T”型管引流与胆总管十二指肠侧侧吻合术：穿刺抽得胆汁以明确胆总管，在预切线两侧缝牵引线两根后提起，切开胆总管8~10mm，放入胆道镜行术中胆道镜检查。若有结石可用套石篮取石，置口径合适的“T”型管引流。可吸收线缝合置管处切口全层与浆膜层。若行胆总管十二指肠侧侧吻合术，可于十二指肠上缘1~2mm处起始，根据胆总管扩张程度切开胆总管16~22mm。以4-0多聚丙烯酸线穿十二指肠全层与胆总管全层缝合一针打结后提起，以此线为中心（或起点）纵行（或横行）切开十二指肠全层15~20mm，比胆总管可稍小一些。以此线为中心，先后壁再前壁，上下各一针交替顺序吻合。针距2~2.5mm，边距3mm，十二指肠侧边距可稍大一些。保证黏膜对黏膜内翻吻合。1#丝线间断缝合浆肌层，缝合吻合口上、前、下缘浆肌层。以加强吻合口的严密性，减少吻合口的张力。
7 术野腹腔局部冲洗后，一般不放置局部引流。术野创面应严密止血。若胆床有渗血和渗胆的可能，或炎症比较明显时在胆床或Winslow’s孔处置多侧孔引流管引出体外。为止血和预防腹腔粘连，可在胆囊床置止血绫或胶原蛋白海棉2块，也可喷生物蛋白胶，最后使用透明质酸钠2ml。
8术野浸润长效局麻合剂（MLRA）和缝合切口：于胆囊三角区浆膜下，胆床和切口逐层浸润注射MLRA。逐层常规缝合切口各层，皮内多聚丙烯酸线连续缝合切口皮肤。贴膜敷料粘贴切口。
9 术后平卧8~10小时后进饮料如可口可乐、果汁或稀粥等，同时可下地活动。一般情况下，术后可用一次抗菌素静脉滴注，10小时后口服用药。
结果：
322例DMPBS术式，手术时间，切口长度，术中出血量（见下表）。322例手术无死亡。手术直接合并症二例（0.6%），一例78岁高龄患者，胆囊萎缩、粘连，胆囊三角区粘连严重，结石嵌顿在胆囊管和Mirrizzis综合征，术后粗大副肝管胆漏，二次手术愈合；另一例术后18小时胆绞痛，一过性黄疸，保守治疗三天黄疸消退愈合，两月后作ERCP示胆道正常。微小切口（2.5~3.8cm）312例（97%），小切口（4~4.5cm）10 例（3%）。皮肤横切口52例（16%），术后瘢痕更小，但切口各层有交叉，操作不方便，切口创伤反应比较重。MLRA侵润全面的病人术后基本无痛或微痛。有少数病人Calot’s三角浆膜与胆床浸润不良者，术后有比较轻微的疼痛。术后8~10小时可下地活动，12~24小时后进简单无脂流食282例（88%）。费用比较：与同期LC,CC费用比：DMPBS分别为LC 1/3~2/5，CC 1/2~3/3；比MC低一些(临床病例图片见附后资料)。 随访术后病人120例，16例胆囊结石并
322例DMPBS术式，手术时间，切口长度，术中出血量表
术式 DMPC* DMPC加 DMPC加 CBD DMPC 加 CBD
术中胆道造影 探查引流术 十二指肠侧侧吻合术
例数 203 85 24 10
平均手术时间（分） 38 62 90 120
切口长度 (cm) 2.5~3.8 3.5~3.8 3.5~4.0 4.0~4.5
平均术中出血 (ml) 30±10 30±15 40±10 50±15
*DMPC直视下微创无痛胆囊切除术
胆总管结石，行胆囊切除、胆总管探查取石引流病人中，1例术后4年复发胆总管结石，二次行胆总管探查取石，胆总管十二指肠侧侧吻合术。2例胆总管十二指肠侧侧吻合术，102例MPC术后均正常。
讨论：
应用DMPBS器械通过微小切口(<4cm) [9]，在Calot’s三角区、胆床分离和胆囊管、胆囊动脉处理上微创操作，出血量很少，腹腔干扰轻微，创伤反应微小；术野浸润长效局麻合剂达到术后无痛或微痛的效果，称为直视微创无痛胆道手术（Direct-view Microtrauma Painless Biliary-tract Surgery.DMPBS）[4、7、8]。通过322例手术观察，我们体会到：
1.病例的选择： DMPBS对病人的条件要求基本同MC，可用于大多数胆道良性病变的手术与探查，也可作为LC的中转手术。MC切口比DMPBS大一倍，但没有理想的手术器械与术中良好的照明系统。DMPBS切口很小，切口的宽深比例减小，但由于有成套的DMBS器械和手术操作技巧来弥补了这个缺陷。所以，其困难程度几乎与MC一致，手术适应症也基本一致。手术指征与一般传统胆囊切除术、胆总管探查、术中胆道造影、胆总管十二指肠侧侧吻合指征基本相同。如下情况应慎用或不用：（1）过于肥胖，腹部脂肪过度肥厚者。（2）伴有严重的多发病，病情很复杂，特别是肝硬化，门脉高压者。（3）胆囊与胆囊管病变严重，有明显难以处理的解剖变异或并有严重的胰腺炎者。（4）上腹部复杂的大手术史者[4~8，10]。（5）老年病人病史长、病情比较复杂，胆囊萎缩、粘连严重，结石嵌顿在胆囊管或形成很复杂的Mirrizzi，s综合征，胆囊三角区和第一肝门致密粘连，很易发生胆道损伤，应特别注意。（6）复杂胆总管二次手术或胆总管巨大结石病人。（7）胆道恶性肿瘤病人是绝对的禁忌症[8]。
2.有关条件与手术操作：DMPBS是“孔洞外科”手术。显露和视野小，操作位置深在，特别是肥胖患者，就更加困难，加上胆道解剖变异很多，病情变化比较复杂，即使在CC,MC情况下有时也比较困难。因此，要特别认真对待。MPBS手术主要依靠专用手术器械和手术操作程序与技巧而顺利完成。在整个手术过程中，我们体会应注意以下几点：(1)术者应有比较坚实的CC、MC、LC手术经验与处理术中问题的能力。（2）必须有充分的麻醉，术中操作应轻柔。（3）术野充分的照明是基本条件。应有足够深度MPBS光源拉钩或环行万向光源自动拉钩始终照亮整个术野。尽管切口很小，但应通过调节拉钩的方向和位置，设法取得比较大的腹腔操作空间，以利手术顺利进行。（4）器械应有足够长度，应比较细，富有弹性，握持稳健有力，不影响视野，操作安全准确。（5）手术成败的关键是解剖胆囊三角区。先提起胆囊底再交换提起胆囊壶腹后，从壶腹与胆囊管交界移行处分离浆膜，显露出胆囊管。实际上与逆行胆囊切除的意义相同，但它属于顺行法。是预防误伤胆管比较实用的关键操作技巧。从胆囊管延续分离出肝总管、胆总管之“Y”型结构[12]，我们称为“三管一壶”（胆囊管、肝总管、胆总管和胆囊壶腹部）。胆囊动脉，胆囊管的夹闭或结扎要可靠。时刻注意解剖变异和病理异常。每一步操作都应准确细致，高质量的一环套一环完成。若有出血，及时用无创伤钳暂时钳夹止血，吸引积血后再处理。（6）术中胆道造影和术中胆道镜检查：尽管术前B超等影象学检查资料对胆道的了解已比较明确，但受十二指肠气体的影响，胆总管下段（胰腺、十二指肠段）检查还是不满意的[11]。B超机的清晰程度和医生的熟练程度等综合因素都会影响影象学资料的质量。所以，永川[11]强调术中胆道造影应成为常规。作者认为若有以下指征应行术中胆道造影或术中胆道镜检查：a 有黄疸病史者，b 术中见胆总管直径≥10~12mm，不能用现有病理情况解释者，c胆囊结石直径4~8mm之间，可能经胆囊管向胆总管排石可能者，d若术前影象学报告胆管有结石、明显扩张等，就直接行术中胆道镜检，不做术中胆道造影。为节约时间，在术中胆道造影时，胆囊管一分离出来就进行，这样，当冲洗胶片时，正好切除胆囊。等胶片结果出来后，再决定下一步手术。术中胆道造影比较困难的是经胆囊管插管和插管处胆囊管口的结扎。选用输尿管导管和造影钳比较好，因为输尿管导管比较硬，头端圆钝，有刻度，插管易于成功。造影剂的浓度25-30%最好，过浓会漏掉一些小结石，过稀则效果比较差。（7）胆总管胆镜探查取石“T”型管引流术，操作最困难的是切开胆总管和置“T”型管后缝合胆总管切口的问题。切开前一定要穿刺抽得胆汁，明确胆总管，在预切口两侧缝牵引线，缝合时使用DMBS持针器就容易了。若胆总管探查不满意时，可置≧18#“T”管经手术原口引出，术后行经“T”管造影或“T”管窦道胆道镜检查和治疗[15]。（8）胆总管十二指肠侧侧吻合术，吻合口一定要大，过小术后易出现狭窄而继发难以控制慢性感染，吻合口约16-20mm时，可有逆流，通常没有感染。我们所有术后病人均无感染表现。（9）MLRA浸润使局部感觉神经脱髓鞘，达到麻醉止痛作用。2~3周后神经髓鞘修复，感觉重新恢复。所以，止痛时间比较长，一般可达到术后10~20天[13]。但胆床，Calot’s三角区和腹壁切口浸润不宜过深，过多。（10）聚羟基己酸线皮内缝合切口，张力不能过大，否则易于发生皮下脂肪坏死。聚羟基己酸线在组织中分解为羟基己酸是有效的抗菌剂，可预防切口感染[14]。总之，为适应微小切口下操作，应通过“孔式切口”在深部创造一个照明比较满意的操作空间，同时应具有把深变浅，把繁变简的操作能力。力争在安全可靠的原则下完成手术的全过程。
3.临床效果：通过322例临床手术观察和CC、MC、LC比较(见下CC、MC、LC、MP临床观察比较表)，DMPBS优点归纳如下：（1）是直视微创外科高新技术，创伤比MC更小，达到内镜微创外科代表手术LC的微创效果。（2）不需全麻和二氧化碳气腹，手术时间短，出血少，腹腔干扰微小，胃肠功能恢复快。切口不需拆线，输液，住院天数短。有些患者可门诊手术，术后留观数小时出院。（3）适应症广，能解决大多数胆道良性病变。能完成胆囊切除术，术中胆道造影，胆总管十二指肠侧侧吻合术，借助术中胆道镜可完成胆总管探查“T”管引流术。（4）术前不需插胃管、尿管，可不备皮（女性和无胸腹多毛者），避免了这些操作的痛苦和相应并发症的发生。（5）切口痕微小，隐匿，对女性病人和爱美人士有不碍美容的效果。（6）术后无痛或微痛，术后8-10小时就可下地活动，饮食恢复早，减少了术后并发症。（7）不需要昂贵的设备投资，医疗费用低，设备投资是LC的1/6~1/10，医疗费用是LC的1/3~2/5，CC的1/2~2/3；比MC低。（8）能用于老年及合并有心肺疾病等高危因素的患者。（9）根据病情和手术难易程度选择切口大小，必要时延长切口成为MC,CC，能用于LC中转手术。（10）直视下操作，可避免出现一代不懂CC 手术操作的医生队伍问题。
CC、MC、LC、DMPBS临床观察比较表
项目 CC M C LC DMPC*
开始年限（国内） 1882 1982(1986) 1987(1991) （1993）
麻醉 硬膜外或全麻 硬膜外 全麻 硬膜外
插胃、尿管 + + - + -
切口（CM） 10-25 6.0 1.0×2,0.5×2 2.5-3.5
创伤 大 比较小 微小 微小
CO2气腹 - - + -
特殊设备投资 0.5万 2万 50-80万 8-10万
住院天数 ≥2周 4-8天 3-7天 1-3天
费用（千元） 4-6 4-5 6-8 3-4.5
患者接受程度 难 比较易 高收入者可接受 容易
社会、经济效益 差 比较好 总体比较差 好
*DMPC直视下微创无痛胆囊切除术
结论：
直视微创无痛胆道手术（DMPBS）是经直视下微小切口，胆囊三角区和胆囊床微创分离，胆囊管、胆囊动脉和胆道微创操作的直视微创外科高新技术，术野浸润长效局麻合剂（MLRA），达到术后无痛或微痛的效果，与当前内镜微创外科代表技术—经腹腔镜胆囊切除术（LC）比较，MPBS达到了LC的微创效果，但它不需全麻和二氧化碳气腹；不需插胃管、尿管，切口不需拆线；住院时间短，有些门诊就能进行，术后观察数小时出院；设备投资是LC的1/6~1/10，医疗费用是LC的1/3~2/5，适合我国国情。适应症广，能解决多数胆道良性病变；对合并有心脏、呼吸系统疾病，老年体弱者可适应；真正三维立体空间感，操作安全可靠；该术式是我们首先向学术界提出，属国内、外领先高新技术。它符合联合国教科文组织提出的，现代化诊疗标准“无创伤，无痛苦，简便易行”的方向。由于创伤微小，无痛或微痛，医疗费用低，很受患者欢迎；技术操作简便，易于推广，适合在我国大部分医院包括基层医院开展。有良好的社会效益和经济效益。
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